10 jaar ProQA
Het telefoontje dat alles veranderde…
10 jaar ProQA
Het telefoontje dat alles veranderde…
‘Ze kwamen aan alles waar ik voor stond’
Marian
AMPDS & ProQA bestaat dit jaar in Nederland officieel 10 jaar. Een heuglijk feit, maar de aanleiding voor invoering van het systeem was een minder vrolijke. Door enkele incidenten begin deze eeuw belandden goedwillende centralisten ongewild en onbedoeld in het beklaagdenbankje. Eén van hen was de gediplomeerd verpleegkundige Marian*. ,,Ik heb na die nacht nooit meer een 112-oproep aangenomen. Ik moet er niet aan denken.’’
Het is de nacht van donderdag 1 op vrijdag 2 mei 2003. Marian draait met een collega nachtdienst op de meldkamer van Hollands Midden die dan nog onder de verantwoordelijkheid valt van de brandweer. De voormalig verpleegkundige ouderenzorg is al twee jaar werkzaam op de meldkamer. Ze voelt zich er als een vis in het water. ,,Helemaal iets voor mij. Dynamisch en afwisselend.’’ De nachten zijn verre van saai, zo herinnert ze zich. ,,Toen deed je alles nog: de intake en uitgifte én de oproepen voor de brandweer.’’
Het einde van haar dienst komt in zicht als de centraliste tegen half zeven ’s ochtends een oproep aanneemt van een bezorgde moeder. Het gaat niet goed met haar veertien maanden oude zoontje, die om 17.00 uur de dag ervoor zijn vaccinaties BMR en meningokokken C heeft gehad. Nadien heeft hij koorts.
,,Ik kan me niet alles meer van het gesprek herinneren, maar ze vertelde dat ze voor haar 112 telefoontje al meermaals contact had gehad met de huisarts’’, graaft Marian in haar geheugen. ,,Er was ook een afspraak gemaakt dat ze daar om 8.00 uur terecht kon en dat ze haar kind in de tussentijd paracetamol moest geven. Ik heb toen met mijn collega overlegd wat ik moest doen, maar hij was het met mij eens om geen ambulance te sturen en de vrouw terug te verwijzen naar de huisarts. Wel heb ik de belster aangegeven om terug te bellen als ze er niet uit kwam. Dat deed je altijd, dat weet ik 100 procent zeker.’’
Peuter overlijdt Als de klok op 7.00 uur springt, sluit Marian haar dienst af, zegt haar collega gedag en duikt thuis in bed. Haar werk zit er weer op en er lijkt niets aan de hand.
Buiten het gezichtsveld van de centraliste speelt zich in het gezin van de belster een drama af. De toestand van de peuter verslechtert zo snel dat de moeder met haar man en hun kind naar de dokterspost snelt. Eerder waren de koorts en rode vlekken van haar zoontje door een assistente afgedaan als gevolgen van de vaccinatie. Hij was immers niet versuft. De moeder -volgens het Leidsch Dagblad zelf werkzaam op een kinderdagverblijf- is er evenwel van overtuigd dat het ventje meningitis heeft.
Op de post onderkent de huisarts, met wie de moeder eerder die nacht via de assistente contact had, het spoedgeval. Het kind wordt naar het Rijnland ziekenhuis in Leiderdorp gebracht waar een kinderarts meningitis vaststelt. Door gebrek aan bedden in het LUMC gaat het ventje naar het AMC, waar hij op 11 mei overlijdt.
Dood door schuld De intens verdrietige ouders doen een maand later aangifte bij de politie van dood door schuld, omdat ze vinden dat de huisarts ‘de zaak heeft gebagatelliseerd’ en de arts op de dokterspost met haar ‘inadequaat en ondeskundig heeft gehandeld’. Dan noemen ze nog een derde beklaagde die ze vervolgd willen zien: de centraliste van 112 die volgens hen ‘weigerde’ een ambulance te sturen.
Het is half juni als Marian met haar man op vakantie is en een telefoontje krijgt. Ze herinnert het zich als de dag van gister, vertelt ze bijna twintig jaar later aan haar keukentafel thuis. ,,Mijn leidinggevende vertelde dat de bandopname van dat gesprek was opgevraagd en wat er was gebeurd. Mijn man zei direct: ‘het klootjesklaren is begonnen’. We zijn meteen daarop naar huis gegaan en doorgereden naar de meldkamer. Ik wilde de opname zelf ook terug horen.’’
Samen met haar toenmalige leidinggevende en ernaast medisch leider Jan de Nooij luistert de centraliste de opname terug. Dat stelt haar enerzijds gerust. ,,Ik had het gesprek goed afgehandeld en Jan de Nooij vond dat ook. Al was het voor de ouders natuurlijk met een dramatische afloop, daar was ik me van bewust.’’
MARIAN
'Ik ben zo’n enorme voorstander van ProQA, omdat het mijn collega’s beschermt'
‘Ze kwamen aan alles waar ik voor stond’ Het Openbaar Ministerie ziet af van strafvervolging, maar de zaak wordt in 2004 wel voorgelegd aan het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Dat spreekt Marian vrij, maar van opluchting is bij haar dan amper sprake. Enerzijds door het verdriet van de ouders die hun kind verloren, anderszijds door het gebrek aan steun dat zij ervaart en de sporen die het bewuste belletje van die nacht bij haar achterlaten.
,,Ik ben destijds ontheven van mijn taken op de meldkamer. Ik was zó bang om een 112-melding aan te moeten nemen, ik moest en moet er niet aan denken’’, blikt ze terug. De tranen wellen op in haar ogen. ,,Ik deed mijn werk met zoveel passie, maar door die zitting bij het tuchtcollege kwamen ze aan mijn integriteit. Ook kreeg ik geen steun van mijn leidinggevenden bij de brandweer. Ik moest mijn eigen verdediging regelen via mijn verzekering… Ze kwamen aan mij als persoon en alles waar ik voor stond.’’
Na de vrijspraak hoopt de centraliste het boek te kunnen sluiten. Zelf is ze dan -mede door het gebrek aan steun- al vertrokken bij de ambulancedienst en aan de slag gegaan bij het Regionaal Service Centrum van de politie. Dan wordt de wond opnieuw opengereten als in 2006 hoger beroep volgt in de zaak. Weer staat ze in het beklaagdenbankje, met ditmaal een iets andere uitkomst. Ze wordt weer vrijgesproken van dood door schuld, maar krijgt wel een waarschuwing vanwege haar handelen. ,,Ik denk dat niemand daar blij mee was. De ouders niet en ik niet´´, zegt Marian, terwijl ze even glazig voor zich uit staart.
Litteken Het gebrek aan protocollen deed haar de das om, waardoor ze hoofdelijk aansprakelijk was. Marian: ,,Er stond destijds heel weinig op papier. Je deed natuurlijk niet zomaar wat, want er waren wel afspraken, maar die waren niet vastgelegd.’’
Hoe groot het litteken was, merkte ze jaren later toen ze haar eigen kleinzoon ernstig ziek werd en ze vreesde voor zijn leven. ,,Een nachtmerrie. Ik was tot die tijd heel gesloten geweest over de tuchtzaak, sprak er niet over. Toen kwam alles terug.’’
Hoewel ze het drama met therapie en hulp van haar man, kinderen en vrienden een plek heeft gegeven, zal Marian nooit meer hetzelfde zijn als voor dat telefoontje van bijna 19 jaar geleden. ,,Ik ben nooit meer degene geworden die ik ervoor was. Ik ben beschadigd en mijn onbezorgdheid kwijtgeraakt. Het blijft altijd een wond.’’
Schuldig Dat het belletje van die ochtend om 6.30 uur mede aanleiding was voor de uiteindelijke invoering voor ProQA stemt Marian -die later via een omweg als uitgiftecentralist terugkeerde op de meldkamer Hollands Midden- achteraf gezien ergens tevreden. ,, Ik ben zo’n enorme voorstander van ProQA, omdat het mijn collega’s beschermt.’’
Het liefst had ze gezien dat het strakke triagesysteem er op dat bewuste moment in 2003 was geweest. ,,Met ProQA zou er in dat geval áltijd een ambulance zijn gestuurd. Kinderen kunnen zo snel in elkaar kukelen. Natuurlijk voel ik me nog altijd schuldig. Niet als verpleegkundige, maar als mens. Als ik toen wel een ambulance had gestuurd, dan had dat misschien net het verschil gemaakt.’’ *Vanwege de privacy van de geïnterviewde, haar familie en andere betrokkenen is de naam van de verpleegkundige fictief
‘Systeem biedt bescherming voor burgers én centralisten’
Jan de Nooij
Lees zijn verhaal op de volgende pagina