INTERVIEW







‘Behaal eer uit leren van fouten’

Prof. dr. Ian Leistikow

“We zijn allemaal feilbaar, want we zijn mens. Fouten zullen altijd gemaakt worden. Het blijft me echter verbazen hoe moeilijk de medische wereld het vindt om dit gegeven te accepteren. Terwijl we pas van onze fouten kunnen leren als we ze erkennen.”

Dit is de rode draad in ‘Voorkomen is beter’: een boek dat in klare taal vijftien calamiteiten in de zorg beschrijft, de oorzaken analyseert en de leerpunten benoemt. Boeiende vakliteratuur voor iedereen in de medische hulpverlening. Auteur prof. dr. Ian Leistikow is arts, inspecteur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en bijzonder hoogleraar op het gebied van patiëntveiligheid aan de Erasmus Universiteit.

Staat er in uw boek een concrete casus over meldkamer of triage?

“Het hoofdstuk ‘Foto of film?’ raakt sterk aan jullie werk. Het beschrijft hoe de echte toestand van de patiënt en het beloop van de aandoening soms niet worden herkend, doordat iedere hulpverlener een momentopname ziet en het moet doen met een deel van de informatie. Dat noem ik ‘de foto’. De volgende zorgverlener in de keten krijgt een weer net iets andere foto voorgeschoteld. Pas wanneer iemand uit de foto stapt, in ‘de film’, worden verbanden duidelijker en wordt eventuele verslechtering zichtbaar. Dat gebeurt soms niet of te laat. Centralisten werken bij uitstek met de ‘foto’. Je zit vooraan in de keten, je moet het doen met wat je hoort, je weet niet of een gestreste melder correcte antwoorden verstrekt. En toch worden er dan al keuzes gemaakt voor een bepaalde inzet. Dat is hartstikke spannend, in de oncomfortabele zin van het woord. Ik vind dat knap werk.”

Kan een verpleegkundig centralist die sterk geprotocolleerd werkt, het verschil wel maken?

“Iedereen in de keten kan het verschil maken. Ook in het werken met een protocol kunnen fouten optreden. Soms wordt het protocol niet gevolgd. Als centralist moet je erop durven vertrouwen dat het een goed protocol is. Als ik in een auto rijd, wil ik dat die me van de ene plek naar de andere brengt. Hoe de auto werkt weet ik niet precies, maar ik vertrouw op de techniek. Zo moeten jullie erop kunnen vertrouwen dat de algoritmen achter AMPDS en ProQA kloppen op basis van heel veel data, ook al doorzie je dit misschien minder dan vroeger. Iemand die van een paard overstapt op een auto, zal wellicht zeggen ‘Dat paard begreep mij, die auto vind ik maar kil en gesloten’ – om nog maar te zwijgen over de afkeer van een zelfrijdende auto. Het is aan de leiding van meldkamers en aan de bedenkers van het systeem om te tonen dat het systeem beter en veiliger is en waarom. Op individueel niveau zie je dat namelijk niet. Dan kun je jezelf wijsmaken dat jij het tóch beter weet. Dat er in de Nederlandse ziekenhuiszorg duizend potentieel vermijdbare doden per jaar vallen, zien we ook niet op individueel niveau. Eén dokter in één ziekenhuis is misschien één keer in zijn of haar loopbaan bij zo’n overlijden betrokken. Onze gezamenlijk verantwoordelijkheid om te verbeteren, ligt op groepsniveau. We kunnen met z’n allen minder mensen onnodig laten overlijden.”

Moet je je eigen inbreng dan uitschakelen?

“Dat is een interessant spanningsveld. Er is veel onderzoek gedaan naar wat we in de literatuur ‘tacit knowledge’ noemen. Dat is verborgen kennis die heel essentieel kan zijn, maar die je niet zomaar kunt overbrengen op een ander. De straat oversteken en inschatten of je nog voor naderende auto’s langs kunt, is er een voorbeeld van. Je kan die vaardigheid zelf ontwikkelen maar amper uitleggen aan iemand die nog nooit een auto heeft gezien. Niet-pluisgevoel is een vorm van tacit knowledge. Dit kun je nooit protocolleren, althans niet zonder het systeem tot in het onwerkbare dicht te timmeren. In een beproefd systeem moet altijd enige ruimte zitten om beslissingen op intuïtie te nemen. Ik stel me voor dat een centralist moet kunnen overtriëren. Maar je kunt zelf nog veel meer doen aan je optimale functioneren. In het boek beschrijf ik negen ‘red flags’, waarschuwingssignalen dat er iets mis zou kunnen gaan. En de HALT-procedure die ik beschrijf kun je ook op de meldkamer gebruiken. Ben je Hungry, Angry, Late of Tired (HALT), erken dan dat de kans op fouten stijgt. Zet dan zelf hulpmiddelen in zoals een rustmoment, overleg, koffie of iets dergelijks.”


"Als je er niet voor openstaat dat je feilbaar bent, wordt het lastig om iets te leren."

In bijna alle casussen in het boek speelt communicatie een hoofdrol: elkaar aanspreken en durven benoemen wat je ziet fout gaan.

“Klopt. Ik schrijf ook iets over de al vaak aangehaalde vliegramp op Tenerife, die voorkomen had kunnen worden als de co-piloot van het KLM-toestel had durven ingaan tegen de gezagvoerder. Met name uit dat incident is een enorme verbetercultuur voortgekomen in de luchtvaart. In de zorg kwam die beweging pas twintig jaar later. Wat ik best wel gek vind, want juist de medische wereld zou als eerste moeten erkennen dat het menselijk lichaam en brein kwetsbaar zijn; dat mensen uitgeput kunnen raken en niet goed twee dingen tegelijk kunnen doen. Na dat aanvankelijke taboe, zijn we in de zorg nu wel op de goede weg. De rechterlijke macht bijvoorbeeld is nog niet zo ver. Daar is tot op de dag van vandaag geen meldsysteem voor fouten.”

Heeft u nog een boodschap voor ons?

“Een centralist werkt als solist en kan niet direct op fouten worden gewezen. Jullie werken met toetsing achteraf, neem dat serieus. Als je er niet voor openstaat dat je feilbaar bent wordt het lastig om iets te leren. Ik haal altijd graag de tennisser John McEnroe aan. Een briljante speler, maar hij legde de schuld van al zijn eigen fouten bij externe factoren. De bal, het publiek, de umpire. Hij was niet goed in staat om te zeggen: Wat kan IK beter doen? Ik gun zorgverleners dat ze zich niet schamen voor fouten. Behaal eer uit het beter worden door te leren van fouten en uit het anderen helpen ook beter te worden.”